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PRISE EN CHARGE D’UN BLESSE AU NIVEAU DE SERVICE DES URGENCES

I- DEFINITION :

Les soins d’urgence, sont les soins administrés aux patients, présentant
des besoins urgents et critiques.
La médecine d’urgence, est maintenant considérée comme une spécialité.
Si parmi les personnes qui se présentent, au service d’urgence, beaucoup
souffrent de traumatisme et d’affection, mettant leur vie en danger ; d’autres
arrivent au service d’urgence, pour des problèmes médicaux mineurs, ou des
problèmes liés au stress de la vie.
Le personnel doit les traiter avec considération, et respect de leur anxiété.

II- PRINCIPES DU TRAITEMENT D’URGENCE :

Pour tout patient venu au service des urgences, il faut :

A) être attentif au patient,

s’il y a possibilité de fractures multiples, le patient doit être complètement
dévêtu, couvert, et examiné périodiquement.

-Évaluer la présence de difficultés respiratoires, résultant d’un œdème, et aux
blessures du visage, et du cou, et d’une accumulation de sécrétion dans
l’appareil respiratoire…etc.

-examiner le thorax pour déceler tout signe de plaies thoraciques pénétrantes,
de pneumothorax, de volet thoracique…etc.

-se préparer à une intubation trachéale, ou une trachéotomie d’urgence,

-Contrôler l’hémorragie :

-penser à une hémorragie interne (pleurale, péricardique ou abdominale)
en présence d’u choc continu et de blessure de thorax ou de l’abdomen

-.arrêter le saignement veineux en appliquant une pression directe à l’aide du
doigt apposé sur l’artère la plus proche.

-traiter l’état du choc, qui résulte habituellement de la perte du sang, et de
la douleur chez les patients présentant des fractures, et déterminer la
présence d’une diminution, de la tension artérielle, de peau froide et moite,
et de pouls rapide et filiforme.

-se rappeler que la perte d’une quantité importante du sang, peut accompagner
les fractures du fémur, et du bassin.

-maintenir la tension artérielle, par des perfusions intraveineuses, du plasma
ou de solutés macromoléculaires.

-faire les transfusions sanguines, aussitôt que le sang est disponible

-.administrer de l’oxygène, car un embarras cardio-pulmonaire, a pour résultat
la diminution de l’apport d’oxygène aux tissus, et par conséquent, entraîner un
collapsus circulatoire.

-administrer des analgésiques, pour contrôler la douleur (l’immobilisation des
extrémités et le contrôle de la douleur sont essentiels dans le traitement des
chocs accompagnant des fractures)

B- examiner le(s) membre(s) fracturé(s).

-Observer le corps en entier, en faisant un examen clinique complet, et
rechercher la présence de lacérations d’oedème et de déformations.

-Rechercher la présence d’angulation, de raccourcissement et de rotation.

-Palper le pouls distal au niveau de la fracture du membre ; Vérifier tous les
pouls périphériques.

-Déterminer la région de sensibilité, et l’importance de la perte de fonction,
et noter toute pâleur, froideur, diminution, ou absence dans les pulsations ;
ces signes indiquent une atteinte des nerfs, ou un apport sanguin inadéquat.

-Soutenir le membre délicatement et aussi peu que possible.

C- appliquer une attelle

avant de déplacer le patient, ce qui soulage la douleur, améliore la
circulation, et prévient une blessure ultérieure aux tissus, et empêche une
fracture fermée de devenir ouverte.

-Immobiliser l’articulation au dessus, et au dessous, de la fracture :

-Placer une main à l’extrémité de la fracture, et faire une certaine
traction, en plaçant l’autre main sous la fracture pour la soutenir.

-Étendre les attelles bien au-delà des articulations adjacentes à la fracture.

-Utiliser les vêtements du patient (chemise cravate…) comme rembourrage, s’il n
y’a rien d’autre de disponible.

-Utiliser de journaux des bronches des arbres, comme attelles, sil n’y a pas de
moyen.

-Immobiliser les articulations en position fonctionnelle.

-Vérifier l’état vasculaire de l’extrémité. après l’immobilisation, vérifier la
couleur, la chaleur, le pouls, la pâleur de la matrice de l’ongle.

-Évaluer la présence de troubles neurologiques causés par la fracture

D- chercher la cause de toute plainte de douleur, ou
de pression.

E- transporter le patient avec précaution et douceur.

III- L’INTEROGATOIRE :

Qui doit préciser :

-motif d’arrivée aux urgences
-antécédents du patient.
-traitement en cours
-histoire de la maladie, et le traitement administré avant l’arrivée aux
urgences.

-Et après cela, enregistrer le patient dans le dossier (identité, personne à
prévenir en cas d’urgence), si mineur, demander l’autorisation des soins
d’opérer, et le carnet de santé, nom de médecin traitant, et si hospitalisation
remplier un dossier)

-Dépister un état de choc.

-En général, les malades ayant des fractures au niveau des membres supérieurs,
ne font pas des chocs, ce qui est fréquent chez des traumatisés du bassin,
cuisse et de la jambe.

IV- SOINS TECHNIQUES :

La prise en charge, effectuée en étroite collaboration avec l’équipe médicale,
doit permettre :

1- Dépister un état de choc :

L’état de choc traumatique est rare dans les fractures des membres supérieures,
mais, il est fréquent chez les traumatisés du bassin, de la cuisse ou de la
jambe,
l’hypovolémie résulte de l’accumulation dans le foyer de fracture et dans la
zone péri articulaire de sang et d’œdème constitué au dépens sang circulant.

A- Signes de vasoconstriction superficielle

-Pâleur
-Etat syncopale
-Cyanose des extrémités et des lèvres
-Refroidissement des téguments
-Sueurs.

B- Signes d’insuffisance circulatoire :

-Veines périphériques collabées
-Oligurie, ou anurie (perfusion du rein insuffisante);
-Nausées et vomissements;
-Sécheresse de la bouche.

3-Signes d’atteinte des centres végétatifs :

-Respiration rapide et superficielle;
-Pouls rapide et filant
-T.A est abaissée.

4-signes de sidération nerveuse :

-Abattement;
-Prostration
-Apathie

CONDUITE À TENIR :

-installation en position adéquate :

- si choc cardiogénique : buste relevé.

- dans les autres cas : position en décubitus dorsal, jambes surélevées.

-oxygénation à fort débit (6à9/min)

-surveillance des constantes

-prendre une voie veineuse

-Faire des bilans biologiques (groupage, NFS, bilan d’hémostase, ionogramme
sanguin.)

-Faire l’ ECG

Le blessé est polytraumatisé avec atteinte des
fonctions vitales.
Service de réa spécialisé :

- neurochirurgie
- chirurgie thoracique
- chirurgie abdominale

Faire suivre la totalité du dossier (examen, radio…)

Prévenir la famille du transfert.

Le blessé a une fracture ouverte

Bloc opératoire :

pour effectuer le parage de la plaie et réduire la fracture et la fixer.

- Prévenir l’anesthésiste et le chirurgien orthopédiste.

- Pratiquer un bilan préopératoire et demander les résultas en urgence.

- La préparation du champ opératoire ne sera effectuer qu’au bloc sous
anesthésie pour éviter les souffrance supplémentaires au blessé.

Le blessé a une fracture déplacée nécessitent une
anesthésie pour sa réduction.

Bloc opératoire :

- réduction de la fracture.

- contention par un plâtre effectuer au bloc.

- le patient restera hospitalisé 2 à 3 jours.

- prévenir l’anesthésiste et le chirurgien orthopédiste.

- pratiquer un bilan préopératoire et demander les résultas en urgence.

- demander leur du dernier repas.

Le blessé a une fracture nécessitant une
ostéosynthèse. - service d’orthopédie qui va programmer l’intervention.

- immobilisation provisoire sur attelle ou traction-suspension d’attente. -
prévenir le service d’orthopédie de l’arrivée du blessé.

- informer le labo qu’il doit transmettre les résultas des examens.

Le blessé a une fracture simple sans déplacement. Consultation
orthopédique :

- pose d’une contention par plâtre.

- retour du patient chez soi. Il reviendra pour apprécier l’œdème.

- si œdème trop important, le patient peut être gardé en observation pendant 2
jours.

- retirer les bagues et bijoux (plâtre du bras).

- après la pose du plâtre, nettoyer les doigts ou les orteils pour retirer les
salissures du plâtre.

- informer le patient sur le protocole de surveillance.

- évaluer la compréhension du patient vis-à-vis de ce protocole.

2- Maintenir ou rétablir les fonctions vitales :

A- le blessé n’est pas en état de choc :

Il est important de tout mettre en œuvre pour prévenir l’état de choc qui peut
venir à tout moment.

==> Dépister une perte liquidienne en recherchant
systématiquement une lésion vasculaire par contusion ou rupture d’une artère :

-Prendre le pouls et T.A.
-Prendre les pouls distaux : tibiale postérieur, poplité, pédieux. (pour voir
s’il y a une rupture de l’artère fémorale).
-Examiner les couleurs des téguments au niveau des extrémités, qui ne doivent
être ni décolorées, ni cyanosées.

==> Lutter contre la douleur :
(elle aggrave toujours le choc) :

Immobiliser le foyer de fracture dans une attelle radio opaque adaptée au type
de fracture, la pose de l’attelle s’effectue toujours en maintenant une
traction dans l’axe du membre.

Retirer les vêtements en les découpant, sans mobiliser le membre fracturé.

Calmer la douleur par des antalgiques sous prescription.

==> Lutter contre le refroidissement :

Couvrir le patient (avec une couverture de survie).

==> Lutter contre l’anoxie des centres cérébraux
:

Installer le patient en position déclive en surélevant les pieds du lit (sauf
si le patient présente une pathologie respiratoire ou un T.C).

==> Lutter contre l’anxiété du patient :

Donner des explications et des informations claires et précises.

B- le blessé est en état de choc :

Il faut de toute urgence rétablir les fonctions cardio-respiratoires :

- poser une voie veineuse dans une veine
périphérique, si possible :

- L’infirmier pose un cathéter court de gros calibre avec le maximum d’asepsie
; cette voie veineuse va permettre :
De prélever un bilan sanguin : NFS- VS- groupe sanguin- groupe facteur Rhésus-
hémostase- ionogramme sanguin- créatinémie.
D’injecter des solutions de remplissage, concentré globulaires, solution de
Ringer.

-Oxygéner le patient pour accroître la fraction de
l’air inspiré :

Préparer une sonde nasale et vérifier la source d’O2 ainsi que la prise
murale à trois CRANS, la sonde passée sera fixée à l’aide d’un sparadrap et le
débitmètre réglé au nombre de litres d’O2 prescrits.

La sonde nasale peut être remplacée par une ventilation au masque et au ballon
type ambu muni d’une valve antiretour.

Parfois l’intubation endotrachéale est nécessaire pour mettre l’application
d’une ventilation mécanique = vérifier la boite d’intubation, contrôler la
qualité des ballonnets et lubrifier aseptiquement la sonde.

sondage urinaire:

poser une sonde urinaire munie d’un système collecteur, permettant une diurèse
horaire (une diurèse > 40ml / h est une garantie de bonne perfusion rénale).

installer le patient sous monitoring

avec électrocardioscope, brassard à pression automatique et oxymètre de pouls.

3- Participer à l’examen du blessé :

Si le patient est conscient, il va pouvoir fournir des informations précieuses
sur les circonstances de l’accident, sur la localisation et le type de la
douleur.

S’il n’est pas conscient, il faut interroger les proches ou les personnes qui
l’ont conduit aux urgences.

Chaque partie du corps est examinée afin de chercher des lésions associées.

Examen de revêtement cutané :

S’il existe une ouverture même punctiforme, la fracture est considérée comme
une fracture ouverte.

L’infirmier fait un pansement aseptique, le S.A.T ou la vaccination si le
patient n’est correctement protégé.

Une antibiothérapie est souvent prescrite et commencée dès l’arrivée du
patient.

L’examen du rachis :

A la recherche de signes d’atteinte rachidienne, il est placé dans un matelas à
dépression.

Un seul impératif pour installer le patient :

Respecter l’axe tête- cou- tronc, et le maintenir en rectitude.

La tête ne sera jamais pliée, fléchie ou tournée mais sera placée dans une
minerve.

Examen du crâne :

A la recherche d’une plaie du cuire chevelu et d’un T.C.

Il faut dépister un saignement par l’oreille (otorragie) ou un écoulement de
L.C.R par le nez.

Si le patient est inconscient, il indispensable d’interroger l’entourage sur
les circonstances de la perte de connaissance :

Immédiate ou à retardement après un intervalle libre.

A ce stade, il est capital de surveiller l’état des
pupilles :

Dilatées (mydriase), rétrécies (myosis) et surtout la symétrie de ces
symptômes.

Examen de l’abdomen :

A la recherche d’un hémopéritoine ou d’un hématome rétro péritonéal.

Si l’abdomen du patient est dure et douloureux, la ponction exploratrice ou le
lavage du péritoine est pratiqué.

Si le liquide recueilli est franchement rouge, le patient représente une lésion
abdominale de type rupture de la rate, du foie

Si le liquide recueilli contient du liquide digestif, le patient présente une
lésion intestinale.

Examen de l’appareil urinaire :

A la recherche d’une lésion urinaire, principalement dans une fracture de
bassin

si le patient présente un globe vésical, il peut s’agir d’une lésion urétrale
ou une rétention réflexe.

S’il existe une hématurie, on peut suspecter une lésion rénale ou vésicale.

Le sondage vésical est effectué avec beaucoup de prudence ou remplacé par un
cathétérisme sus-pubien.

Examen des territoires nerveux périphériques :

A la recherche d’une blessure ou d’une rupture d’un nerf (radiale, sciatique,
poplité externe),

il faut s’assurer de la sensibilité des doigts ou des orteils on les pinçant,
de même de leur mobilité, le blessé doit pouvoir remuer les doigts et les
orteils.

Examen radiologique :

L’inventaire des lésions, étant fait, les soins d’urgences données, le
diagnostic radiologique est indispensable pour montrer les lésions, situer la
fracture, apprécier son déplacement et envisager le traitement.

Le transport dans le service de radiologie ne s’effectue que si l’état du
patient le permet.

L’infirmier rassure le patient, lui explique les raisons de ce transport et
fait accompagner le blessé sur un fauteuil roulant, un brancard ou un lit
médicalisé.

Parallèlement à ces soins d’urgence, l’infirmier vérifie l’identité du patient
et s’assure que la famille est prévenue. Il lui fourni des explications,
claires et rassurantes.

4- SOINS RELATIONNELS :

Les fractures sont des atteintes fréquentes et le plus souvent banales de
l’appareil locomoteur.

Dans certains cas cependant, le traumatisme crée des lésions importantes
nécessitant une intervention chirurgicale et une hospitalisation.

Le patient arrive aux urgences toujours très angoissé : angoissé parce qu’il
souffre, mais aussi parce qu’il se trouve dans une structure inconnue et qu-il
a une totale méconnaissance de son état et de son avenir.

En le recouvrant, l’infirmier doit avant tout être efficace pour la sécurité
physique de ce patient.

Cette technicité ne doit cependant pas exclure le rôle relationnel et éducatif.

L’infirmier doit être accueillant et rassurant et doit fournir au patient des
informations claires et adaptées à sa pathologie.

Bravo Admin Smile

3rafto a khout kahelnaha m3a hasnaa li bgha ydir chi haja khasso y9ad liha la mise en forme ola ghada tballi bih lol!

ouiii kaayna!!! alors faites gaffe !!

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