Accouchement normal

Accouchement normal
INTRODUCTION
•Le travail comprend trois parties :
• l’effacement et à la dilatation du col,
• l’expulsion du foetus, ou accouchement proprement dit,
• la délivrance, qui correspond à l'expulsion du placenta et des membranes.
DEFINITIONS
•Accouchement normal à terme: naissance entre 37et 42 SA d’un enfant immédiatement bien portant, avec un retentissement maternel et fœtal minimal.
•Dystocie: difficulté dans le déroulement de l’accouchement quelle qu’en soit la cause
≠ Accouchement eutocique
•Accouchement spontané: dont le déclenchement se fait de façon naturelle.
•Accouchement naturel: sous la seule influence de la physiologie
•Présentation: partie du fœtus qui se présente en premier dans la filière génitale.
1ère PARTIE DU TRAVAIL Effacement et dilatation du col
Cette étape est marquée par l’association de contractions utérines fréquentes et régulières, et de modifications cervicales évolutives. Sous l’influence des contractions, le col s’efface (se raccourcit), puis se dilate jusqu’à 10 cm. La femme se présente à la maternité parce qu’elle ressent, depuis quelques heures, des contractions de fréquence et d’intensité croissante.

1ère PARTIE DU TRAVAIL Effacement et dilatation du col

•Examen d’entrée
•Objectifs: Affirmer le diagnostic de travail, Vérifier le bien être maternel et fœtal et évaluer le pronostic de l'accouchement.
•Interrogatoire
• S'agit-il bien de contractions utérines ? La contraction réalise un durcissement de l'utérus,
•involontaire, généralisé, intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes.
• Fréquence, régularité et mode évolutif des contractions
• Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? hémorragies ? …
• Anamnèse de la grossesse, antécédents médicaux et obstétricaux éventuels.
1ère PARTIE DU TRAVAIL Effacement et dilatation du col
•Examen

•Examen général : TA, pouls, température, bandelette urinaire.
•Auscultation des bruits cardiaques du foetus.
•Palpation de l'utérus : durcissement intermittent ? qualité du relâchement entre les contractions ? étude de la position foetale.
•Mesure de la hauteur utérine (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie).
• Examen au spéculum : liquide amniotique ? Lésions herpétiques ?
• Toucher vaginal : Longueur et dilatation du col ? Présentation foetale : sommet, siège ? Evaluation de la perméabilité du bassin (pelvimétrie interne)

Cet examen est complété par un enregistrement cardiotocographique :
• Fréquence et régularité des contractions.
• Analyse du rythme cardiaque foetal (RCF).

1ère PARTIE DU TRAVAIL Effacement et dilatation du col
•Diagnostic du travail

•Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal. Les contractions du travail sont : fréquentes : toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5 min, régulières,rapidement évolutives, de durée et d'intensité croissantes, devenant douloureuses.
•Le toucher vaginal précise la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est long d'au moins 2 cm et son orifice interne est fermé. Sous l'influence des contractions, il subit pendant le travail, un effacement (raccourcissement) allant jusqu'à la disparition du relief cervical, et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux, ...
•Le diagnostic est évident si les modifications cervicales sont franches d'emblée. Ailleurs, une surveillance de quelques heures est nécessaire pour confirmer leur évolutivité.
1ère PARTIE DU TRAVAIL Effacement et dilatation du col
•Surveillance du travail

•Les modifications cervicales évoluent en deux temps :
•une phase de dilatation lente jusqu'à 4 cm, surtout marquée par l'effacement du col,
•puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm / heure) jusqu'à dilatation complète (10 cm).
•Si les membranes ne se sont pas spontanément rompues plus tôt, il est habituel de les rompre artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure renforce l'intensité des contractions et favorise la dilatation cervicale.
•Il faut surveiller et consigner sur un document écrit, le partogramme :
•le bien être maternel : pouls, tension, température ;
•le bien être foetal, évalué par : l'enregistrement du RCF, la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teinté est un signe d'alarme.
•la dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité du relâchement entre les contractions, progression de la dilatation cervicale.

2ème PARTIE DU TRAVAIL Expulsion du foetus
L'étude de l'accouchement amène à décrire :
•La présentation foetale,
•Le bassin obstétrical,
•La mécanique de l'accouchement.
[size=18]2ème PARTIE DU TRAVAIL
Expulsion du foetus[/size]
•La présentation foetale
•On appelle présentation la partie du foetus qui se présente en premier dans l'aire du bassin.
•La présentation du sommet (95% des cas) est une présentation de la tête fléchie : le foetus présente le sommet de son crâne.
•L'occiput est le repère de la présentation du sommet. Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation :
•OP (occipito-pubienne) : l'occiput est sous la symphyse pubienne
•OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) : l'occiput est en avant et à gauche, entre 1 et 2 heures,
•OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur : l'occiput est en arrière et à gauche, entre 4 et 5 heures,
•OS (occipito-sacrée) : l'occiput est en arrière, contre le sacrum,
•OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) : l'occiput est en arrière et à droite, entre 7 et 8 heures,
•OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) : l'occiput est en avant et à droite, entre 10 et 11 heures.
•Le diagnostic de la présentation du sommet et de sa variété repose sur le toucher vaginal qui repère les sutures et les fontanelles situées entre les plaques osseuses de la voûte du crâne.
•La fontanelle postérieure (ou petite fontanelle ou fontanelle lambda)
•La fontanelle antérieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma)
2ème PARTIE DU TRAVAIL
Expulsion du foetus
•Le bassin obstétrical

•Un orifice d'entrée, le détroit supérieur. Il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées, et en arrière par le promontoire.

•Un orifice de sortie, le détroit inférieur. Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les branches ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux à sommet antérieur. De plus, la fente délimitée par les releveurs de l'anus est allongée d'avant en arrière.
•L'excavation pelvienne, située entre les orifices d'entrée et de sortie. Elle a la forme d'un segment de tore (cylindre incurvé) enroulé autour de la symphyse pubienne. Elle est limitée en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par la face antérieure dusacrum et latéralement par la face interne des os iliaques.
2ème PARTIE DU TRAVAIL
Expulsion du foetus

•Mécanique obstétricale
La descente du foetus comprend trois étapes successives :
•L’engagement. C'est le franchissement du détroit supérieur par la présentation.
•Le diagnostic d'engagement est fondamental. Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2è vertèbre sacrée rencontrent la tête foetale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée.
•La descente et la rotation intrapelvienne. La rotation intrapelvienne est une obligation puisque l'engagement ne peut se faire que dans un diamètre oblique, mais que le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre sagittal du bassin.
•Le dégagement. C'est le franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien Il se fait presque toujours en OP. La région sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne et la tête se dégage par un mouvement de déflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le front ampli le périnée postérieur et monte vers la vulve. Le mouvement de dégagement se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au début, il peut s'achever brutalement et entraîner une déchirure périnéale.
•Après le dégagement de la tête, celle-ci opère un mouvement de restitution : l'occiput se tourne de 45° vers le dos du foetus.
• Le dégagement des épaules est un temps critique :
•l'opérateur saisit la tête entre le menton et le sous-occiput,
•accentue le mouvement de restitution pour orienter l’occiput presque vers l’arrière,
• tire avec douceur vers le bas pour dégager l’épaule antérieur qui apparaît sous la symphyse,
•puis redresse progressivement l'axe de traction vers le haut pour dégager l'épaule postérieure en surveillant le périnée.
•Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon ombilical est clampé et sectionné à distance de l'abdomen

[color=red]CONCLUSION[/color]
•L’accouchement est un phénomène physiologique mais risque de complications materno-foetales.
•Nécessité d’une surveillante étroite du travail par une équipe entraînée et vigilante.
• Cependant la période la plus dangereuse pour la mère est la période de la délivrance.

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