Les fibromyomes utérins

Pré-Requis :
• Anatomie gynécologique
• Examen gynécologique
• Examens complémentaires pelviens

Résumé :
Les fibromyomes utérins représentent la pathologie bénigne la plus fréquente de la paroi utérine.
Une étude clinique et les investigations complémentaires sont présentées.
Les complications avec leurs modalités éventuelles sont présentées.
Les moyens thérapeutiques sont médicaux d’une part, et chirurgicaux d’autre part et concernent les fibromyomes utérins compliqués.

Index :
Fibromes utérins, fibromyomes utérins, complications des fibromes, ménorragies,
ménométrorragies, hystéroscopie diagnostique et opératoire, myomectomie,
hystérectomie.

1. Définition
Les fibromyomes utérins sont des tumeurs bénignes qui correspondent à une prolifération dégénérative d’éléments fibreux conjonctifs et de tissu musculaire lisse, disposés en tourbillons qui s’associent en des proportions variables.
Ce sont des tumeurs bénignes qui aboutissent soit à une fibromatose diffuse, soit à la constitution de nodules multiples, souvent très nombreux constituant des fibromyomes développés aux dépens des fibres musculaires lisses.
Leur répartition topographique est éminemment variable, il faut cependant noter une nette prédominance de leur localisation corporéale, ils peuvent être :
• sous muqueux, soulevant l’endomètre,
• interstitiels cervicaux ou corporéaux,
• sous péritonéaux sessiles ou pédiculés,
• inclus dans le ligament large,
• enclavés dans le Douglas,
• en localisation abdominale.

2. L’épidémiologie
Ce sont des tumeurs hormono-dépendantes, l’hyperoestrogénie favorise leur croissance.
Les fibromyomes utérins sont fréquents 20 à 40 % des femmes blanches et 50 % des femmes noires chez qui la croissance est plus rapide. 20 % des femmes de 30 ans et 40 % des femmes de 50 ans en sont porteuses.
Cette pathologie se situe en 30 et 50 ans, mais avec les traitements hormonaux substitutifs (T.H.S) leur fréquence augmente après 50 ans.
Les oestroprogestatifs ne semblent pas augmenter l’apparition des fibromyomes et on observe plutôt une diminution du risque.
On retrouve un caractère familial et génétique de ces tumeurs bénignes. Le développement principal se fait au cours de la période d’activité génitale. Elles peuvent régresser après la ménopause mais avec les T.H.S. ils peuvent encore se développer après la ménopause.

3. Etude clinique
3.1. Les signes fonctionnels
Ils restent longtemps muets, le maître symptôme est représenté par l’hémorragie.
• Les hyperménorrhées d’abord, puis les ménorragies, représentent le signe principal.
Les règles se rapprochent progressivement, durent plus longtemps et leur émission plus abondante peut s’accompagner de caillots donnant lieu à des coliques expulsives.

• Des leucorrhées, soit inflammatoires, soit congestives témoignant de l’hyperoestrogénie.
• Les douleurs se résument habituellement à de simples pesanteurs pelviennes, plus marquées dans la période prémenstruelle.
• La pollakiurie.
• Exceptionnellement, ils peuvent se manifester par une stérilité ou des avortements spontanés.

3.2. L’examen clinique
L’examen au spéculum montre un col sain. Le toucher vaginal permet de reconnaître l’augmentation du volume de l’utérus, sa consistance ferme, caractéristique, sa surface déformée par des bosselures de fibromyome plus ou moins exubérant. La pédiculisation d’un léiomyome peut faire discuter le diagnostic d’une lésion tumorale ovarienne associée.
L’hystérométrie peut montrer un agrandissement de la cavité utérine.

3.3. Les examens paracliniques
3.3.1. Echographie pelvienne
Le maître examen est représenté par l’échographie pelvienne. Elle permet d’identifier la localisation des léiomyomes et leur taille.

3.3.2. Hystérographie
L’hystérographie recherche :
• un agrandissement de la cavité utérine,
• un léiomyome à localisation intra-cavitaire,
• l’association à des polypes muqueux

3.3.3. Hystérosonographie
L’hystérosonographie en cas de fibrome intracavitaire.

3.3.4. Coelioscopie
La coelioscopie peut être utile pour différencier un léiomyome pédiculé d’une tumeur annexielle.

4. Evolution
L’évolution des fibromyomes est capricieuse. Des périodes de quiescence s’interrompront pour laisser place à des poussées plus ou moins brusques et rapides, provoquées par des modifications du statut hormonal ou encore par l’administration intempestive de produits hormonaux à effets gonadotropes ou encore d’oestrogènes. Le maximum de fréquence se situe entre 35 et 45 ans. Il faut savoir que 20% des femmes de 30 ans et 40% des femmes de 50 ans en sont porteuses.
Après la ménopause, en l’absence de traitement substitutif, une simple régression spontanée peut être observée.

5. Les complications
En l’absence de traitement, peuvent apparaître des complications :

5.1. Métrorragies
Métrorragies qui peuvent être de grande abondance provoquant une anémie hypochrome sévère et nécessiter une intervention d’hémostase : curetage hémostatique et parfois hystérectomie.

5.2. Compressions
Des compressions :
• de la vessie avec pollakiurie, dysurie et rétention d’urines,
• de l’uretère (hydronéphrose),
• de veines : oedèmes, varices, hémorroïdes,
• des nerfs : névralgies, sciatique obturatrice,
• du rectum et du sigmoïde avec constipation.

5.3. Torsions
Les torsions atteignant les fibromes pédiculés à développement péritonéal peuvent affecter une forme aiguë : douleurs locales brutales plus ou moins permanentes, état de choc avec réaction péritonéale marquée.

5.4. Nécrobiose aseptique
La nécrobiose aseptique est provoquée par l’arrêt du flux sanguin apporté par l’artère nourricière et favorisée par la grossesse, elle peut se voir dans les suites de couches. Douleurs pelviennes spontanées, exacerbées par le toucher, accroissement du volume du fibromyome auparavant identifié, élévation thermique, début d’ictère, oligurie, asthénie, hyperleucocytose.

5.5. Dégénérescences
Les dégénérescences peuvent être bénignes, c’est la dégénérescence hyaline fibrokystique, ou malignes c’est la transformation en sarcome qui est exceptionnelle.

6. le traitement
Les indications sont dictées par les complications, en particulier pour les traitements chirurgicaux.

6.1. Le traitement médical
Le traitement médical est représenté par les progestatifs oraux, du 14e au 16e jour du cycle, et pour les analogues de la LH. RH (DECAPEPTYL ou ENANTONE) qui provoquent une ménopause artificielle réversible.

6.2. Le traitement chirurgical
• hystéroscopie opératoire pour les léiomyomes intracavitaires
• myomectomies par incision de Pfannenstiel pour les léiomyomes corporéaux,
• hystérectomie pour les léiomyomes compliqués et en particulier les hémorragies de la péri-ménopause.
• L’embolisation des fibromes est encore en période d’évaluation.

Références :
• BERNARD. P, In GYNECOLOGIE GENERALE – ed. VIGOT – 1977 : 250 - 4
• LEFEVRE. Y, Fibromyomes utérins. EMC. 1993 – GYN – 570 A 10

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merci bcp latifa !!

THX tifa a lot Smile

Merci pour votre passage les amiS Les fibromyomes utérins Icon_smile