Le traumatisme crânien

Nombre de messages : 178 Date d'inscription : 04/01/2009

Le traumatisme crânien

I - Qu’est-ce qu’un traumatisme crânien ?
Lors d’une chute, ou d’un choc, la boîte crânienne protège le cerveau. À la manière d’un casque de motard, l’ensemble des lésions que subit alors le crâne est appelé traumatisme crânien. Ces lésions sont physiques et mécaniques :
- Le coup fait refluer la masse crânienne et provoque une diffusion des lésions. C’est la commotion.
- Le choc fait tourner la masse cérébrale et provoque un arrachement vasculaire avec saignement : l’hémorragie comprime et altère la substance cérébrale ; la perte de conscience est plus ou moins reportée selon la vitesse de l’écoulement (elle peut être précédée de somnolence, vomissement et/ou fourmillement). C’est la contusion, avec une lésion localisée.

II) - Les Etiologies :

Le traumatisme crânien peut être occasionné par

- des accidents de la voie publique,
- des accidents de travail
- des accidents de sport,
- des accidents d’armes à feu.

L’importance du traumatisme peut entraîner des conséquences physiques ou physiologiques plus ou moins graves. Dans le cadre de cette recherche nous ne retiendrons qu’une des conséquences les plus graves : le coma.

III) - Conséquences :

1) - L’HÉMATOME SOUS-DURAL

L’hématome sous-dural est une hémorragie plus profonde.

RECONNAÎTRE

Il est dû à un traumatisme violent responsable d’une perte de connaissance prolongée, avec reprise incomplète de la conscience. Les troubles s’aggravent jusqu’au coma avec l’apparition d’anomalies neurologiques comme des paralysies. L’hématome sous-dural chronique se manifeste par l’apparition, quelques semaines après le traumatisme, de troubles neurologiques souvent discrets comme une instabilité à la marche, des céphalées, une hémiparésie . La radiographie et surtout le scanner font le diagnostic.

2) - L’HÉMATOME EXTRA-DURAL
La première lésion cérébrale est l’hématome extra-dural. C’est une collection de sang dans l’espace extra-dural, c’est-à-dire entre l’os et la dure mère, qui est la couche la plus externe des méninges. Cet hématome est provoqué par la fracture qui peut être minime ou importante. Un hématome peut survenir même si le choc est apparemment peu important.

(Fig2.)Trépanation d’un hématome extra-dural. è

RECONNAÎTRE

La perte de connaissance initiale dure quelques minutes, puis le blessé est à nouveau conscient. Il se plaint d’avoir mal à la tête. Puis la conscience s’altère dans un second temps, en passant progressivement du stade d’obnubilation à celui de coma profond avec des troubles neurologiques, comme une hémiplégie. Il y a alors un risque de décérébration, c’est-à-dire d’une compression du tronc cérébral par l’hématome. On voit alors apparaître une mydriase (dilatation de la pupille), des troubles cardio-vasculaires et respiratoires de mauvais pronostic.

Les examens essentiels sont la radiographie du crâne qui confirme la fracture, ainsi que le scanner qui permet de voir l’hématome.

3) - LA CONTUSION CÉRÉBRALE

Cette lésion touche toute la surface du cerveau et est responsable d’une nécrose du tissu cérébral et d’un œdème. Elle est soit limitée au point d’impact du choc, soit diffuse.

RECONNAÎTRE

Il y a d’emblée un coma avec ou sans troubles neurologiques dont la présence fait réaliser un scanner pour vérifier l’association à un hématome intracrânien. Le traitement nécessite une surveillance neurologique étroite (état des pupilles, contrôle de la motricité et de la sensibilité) toutes les 15 minutes. En cas d’amélioration, on espace les contrôles.

4) - L’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE

Le saignement se situe au niveau des vaisseaux des méninges.

COMPRENDRE

Lorsque l’hémorragie est isolée, sans lésions cérébrales, le pronostic est bénin. Parfois elle obture les orifices d’évacuation du quatrième, créant alors une hydrocéphalie avec céphalées, et des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.

IV) - L’évolution

L’évolution du traumatisme crânien s’étale sur des années, pour les personnes les plus touchées, il n’y a malheureusement aucune certitude sur la récupération totale des facultés du blessé. Chaque TC est différent.

Quatre étapes se succèdent :
- la période aiguë (réanimation et soins intensifs) ;
- la période d’éveil avec retour progressif ponctué de phases de stagnation et de régression, troubles du langage et de la conscience ;
- la période de réadaptation avec la régression plus ou moins longue des troubles de la période précédente ;
- la période de réinsertion familiale et sociale quand ont été récupérés les principaux moyens fonctionnels.

V) - Le coma :

Coma dérivé du nom grec « KOMA » signifiant sommeil profond »

Nous savons en fait qu’il n’y a pas de point commun entre coma et sommeil profond. Le coma se traduit par un phénomène passif, il résulte de l’abolition pathologique de la vigilance.

1- Les stades du coma

Il faut savoir que les stades du coma sont de moins en moins utilisés et tendent à disparaître du langage médical.

Ils sont déterminés en fonction de la réactivité du patient.

Stade 0 conscience normale
Stade 1 obnubilation - coma vigil
Stade 2 coma avec réactions adaptées
Stade 3 coma avec réactions inadaptées
Stade 4 coma aréactif
Stade 5 coma dépassé, état de mort cérébral

2- Etude de l’état de coma

Cette étude se fait sur des comas durables comme ceux qui font suite aux traumatismes crâniens.

Il est basé sur :

- La perceptivité : C’est l’étude des réactions du sujet à certains nombres de stimuli.

- La réactivité spécifique : C’est l’étude de la réponse oculaire à un stimulus.

- La réactivité à un stimulus douloureux : C’est l’étude de la réponse motrice à un stimulus douloureux.

- L’étude du tonus : C’est la recherche d’une hypertonie localisée ou généralisée.

- L’étude des réflexes : On recherche surtout un signe de Babinski

- l’œil et le coma : Les voies de l’occulo - motricité étant proches des formations de vigilance.

- Les troubles végétatifs : Le stade du coma n’est pas un critère d’appréciation qui est fixe : c’est un état évolutif entrecoupé de périodes de stagnations constituant des paliers. Les stades peuvent se chevaucher, s’entrecouper pendant les moments de régression, de récupération.
L’évolution est particulière à chaque patient.

Le coma pourrait être comparé à la réaction de protection du cerveau, due aux surpressions sanguines dans la boite crânienne. Chaque coma est unique, et engendre des complications différentes suivant l’âge des personnes traumatisées, le type de choc, la profondeur du coma et sa durée…
Toutefois, on peut donner à titre indicatif une échelle :
- niveau 1 (ou coma vigile) : le sujet réagit à la stimulation ;
- niveau 2 : le sujet ne réagit pas immédiatement à la stimulation ;
- niveau 3 : il n’y a plus d’ouverture des yeux mais demeure encore une possibilité de gestualité ;
- niveau 4 (ou coma carus) : il n’y a plus de réaction aux stimulations ; la respiration est assistée du fait d’encombrements de l’appareil respiratoire ; mais comme pour l’échelon 3, il y a encore activité cérébrale, même si elle est perturbée et si les fonctions végétatives sont lésées.

Au-delà, le coma est dit « dépassé » : l’électroencéphalogramme est plat, la respiration autonome est impossible. Le corps est susceptible de constituer une source de prélèvements d’organes.

VI) - Le bilan
On ne peut poser de pronostic sérieux avant 6 mois. De même, tout espoir est possible durant une période de 3 ans. Entrent en jeu, tant les séquelles physiques comme, par exemple, les lésions articulaires, que les séquelles neuropsychiques.

VII) - Le traumatisme crânien et ses lésions

Dans le traumatisme crânien, nous rencontrons diverses lésions.

1- Les lésions osseuses

Ces lésions sont soit des fractures soit des embarrures.
Certaines fractures peuvent provoquer des plaies de l’artère méningée entraînant ainsi une hémorragie avec formation d’un hématome. D’autres peuvent entraîner une déchirure méningée mettant en communication les espaces sous- arachnoïdiens, il se produit une fistule d’où s’écoule le liquide céphalo-rachidien, soit par le nez ou par les oreilles.

2- Les lésions cérébrales

- Les contusions directes du tronc cérébral,
- Les hématomes extra et sous dural,
- Les oedèmes cérébraux.

Toutes ces lésions intracrâniennes peuvent être responsables d’une hypertension intracrânienne. L’hypertension intracrânienne porte préjudice car celle-ci comprime le cerveau, en modifie la position par un processus d’engagement : l’engagement central qui entraîne la souffrance d’une partie du tronc cérébral, en l’occurrence le bulbe et la protubérance annulaire.

3- L’état de conscience et la réactivité

Pour évaluer l’état de conscience et la réactivité une échelle clinique a été mise au point à GLASGOW par Teasdale et Jennett en 1974. Cette échelle permet de mesurer trois comportements :

- L’ouverture des yeux,
- Les réponses verbales,
- Les réponses motrices.

Ouverture des yeux

Réponses verbales

Réponses motrices

- spontanée, - 4
- au bruit, - 3
- à la douleur, - 2
- absence. – 1

- normales, - 5

- confusion, - 4

- inappropriées, - 3

- incompréhensibles. - 2

- Absence - 1

- à la demande, - 5
- flexions orientées, - 4
- flexions stéréotypées, - 3
- extension, - 2
- absente. - 1

Ces trois paramètres permettent à l’équipe soignante d’avoir un aperçu rapide de l’évolution des performances du patient.

Un traumatisé crânien grave se définie comme un patient comateux avec un score de GLASGOW inférieur à 8 ou avec des lésions cérébrales évolutives (contusion cérébrale, ou œdème cérébrale).

Merciii Hanane,

bientôt je posterais mon exposé sur le trauma crânien, c'est presque fini Wink

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